Послеродовая депрессия и БАР

Беременность и послеродовый период — самый рискованный период в жизни женщины с биполярным расстройством. По данным мета-анализов, 70% женщин с БАР переживают эпизод в первые 6 недель после родов, если не получают профилактического лечения. И это часто тяжёлый эпизод — мания или психоз.

Этот текст — про то, что мы реально знаем.

Три состояния, которые путают

— Baby blues — лёгкое снижение настроения у 50–80% женщин в первые 1–2 недели после родов. Само проходит, не требует лечения. — Послеродовая депрессия — большое депрессивное расстройство, развивающееся в первые 6 месяцев после родов. У 10–20% женщин в общей популяции, у до 50% женщин с историей БАР. — Послеродовой психоз — острое психотическое расстройство в первые 2–4 недели после родов. Редкое (1–2 на 1000 родов), но тяжёлое: мать может представлять опасность для себя и ребёнка. У женщин с БАР — в 100 раз чаще, чем в общей популяции.

БАР как фактор риска

Это самая важная связь:

— Семейная история БАР + первые роды = 40–50% риск послеродового психоза. — Личная история БАР = 20–25% риск послеродового психоза при первых родах. До 50% при следующих, если первый эпизод был. — Послеродовой психоз без отягощённого анамнеза часто оказывается первой манифестацией БАР, которое потом разворачивается. — Через 10 лет после послеродового психоза 50–70% женщин получают диагноз БАР.

Что происходит биологически

— Гормональный шок. Резкое падение эстрогена и прогестерона в первые 24–48 часов после родов. — Нарушение сна. Новорождённый — нарушение режима сна — циркадный сдвиг → провокация БАР-эпизода. Это, по многим данным, главный триггер. — Воспалительный ответ. Роды — большая физиологическая нагрузка с воспалительной реакцией. — Изменение работы оси HPA. Кортизол и стресс-реакция перестраиваются. — Дофаминовая чувствительность. Меняется в послеродовом периоде, провоцирует психоз.

Симптомы — что должно насторожить

Послеродовая депрессия (2+ недели)

— Постоянная грусть, плач без причины. — Потеря интереса даже к ребёнку. — Чувство «я плохая мать». — Страх причинить вред ребёнку (при депрессии — обычно эго-дистонные мысли, отталкивающие). — Бессонница даже когда ребёнок спит. — Снижение аппетита. — Суицидальные мысли.

Послеродовой психоз (1–4 недели после родов)

— Бессонница без чувства усталости. — Спутанность, дезориентация. — Галлюцинации, бред. Часто — бред «избранности» ребёнка, или наоборот «подмена». — Резкие колебания настроения — от эйфории к ужасу. — Параноидальные идеи. — Суицидальные или гомицидальные мысли — реальный риск.

Послеродовой психоз — экстренное состояние. Скорая. Госпитализация. Не «отдохну, пройдёт».

Что говорит наука о лечении

Беременность

— Литий — не противопоказан, но требует мониторинга. Раньше считался тератогенным (риск аномалии Эбштейна), сейчас данные показывают абсолютный риск 1.5–2% (умеренный). При тяжёлой биполярке риск рецидива без лития часто превышает риск тератогенности. — Ламотриджин — относительно безопасен, продолжать можно. — Вальпроат — НЕТ. Тератогенный (расщелины, нарушения развития), не назначается. — Карбамазепин — НЕТ. — Кветиапин, оланзапин — относительно безопасны при необходимости. — СИОЗС — некоторые относительно безопасны (сертралин, эсциталопрам), флуоксетин менее предпочтителен. Без нормотимика при БАР — не назначать. — Психотерапия — IPT (interpersonal therapy) и КПТ показывают эффективность.

Послеродовый период

— Профилактика — литий или ламотриджин с момента родов при истории БАР. Снижает риск эпизода в 3–5 раз. — Сон! Минимум 6 часов подряд в первые 2 недели — это обязательно. Один родитель кормит ночью бутылкой, другой спит. Без сна риск эпизода становится почти 100%. — Кормление грудью — обсуждаемо. Большинство нормотимиков попадают в молоко в малых количествах. Ламотриджин и кветиапин — относительно безопасны. Литий — может, но требует контроля. Решение индивидуальное. — Послеродовой психоз — стационар. Часто ЭСТ — самое безопасное и эффективное лечение, особенно при кормлении грудью.

Риск для ребёнка

Это важно сказать вслух: дети женщин с БАР НЕ являются «обречёнными». Большинство развиваются нормально. Генетический риск БАР у ребёнка — 5–15% (выше популяционного 1%, но не 100%).

Что важно для ребёнка: — Контакт с матерью в эпизод прерывается аккуратно — другие родственники подключаются. — Грудное вскармливание не обязательно. Если оно вредит маме (бессонница, побочки лекарств) — окей переходить на смесь. — Ребёнок видит, как мама лечится — это не травма, это нормальная жизнь с медицинскими нюансами.

Что подготовить заранее (если планируешь беременность)

1. Консультация психиатра ДО зачатия. Не за 2 недели — за 6–12 месяцев.
2. Перевод на безопасные препараты. Если ты на вальпроате — перевести на ламиктал/литий за 3–6 месяцев до планирования.
3. Семейная команда поддержки. Кто будет ночью с ребёнком, чтобы ты спала. Это решающее условие.
4. План на случай эпизода. Кто принимает решения. К какому стационару обращаться.
5. Психиатрическое наблюдение на всём протяжении беременности и послеродового периода. Раз в 1–2 месяца минимум.
6. Анализы: ТТГ, литий (если на нём), биохимия — регулярно.
7. Женская консультация в курсе — гинеколог должен знать диагноз.

Реальный путь — кейс из чата

Что НЕ делать

— Беременеть без обсуждения с психиатром. — Резко отменять лекарства при беременности. Срыв в эпизод хуже, чем риск препаратов. — Терпеть бессонницу «ради грудного вскармливания» — это путь к эпизоду. — Стесняться помощи. Послеродовый период — не время для подвига. — Скрывать симптомы от мужа. В первые недели муж — твой главный наблюдатель.

Связанные термины

• Литий — научный обзор
• Ламотриджин — научный обзор
• Сезонная депрессия
• Циркадные ритмы и БАР
• Большой раздел для близких

Источники

• Wesseloo R. et al. “Risk of postpartum relapse in bipolar disorder and postpartum psychosis: A systematic review and meta-analysis”. Am J Psychiatry, 2016.
• Bergink V. et al. “Treatment of psychosis and mania in the postpartum period”. Am J Psychiatry, 2015.
• Sharma V., Burt V.K. “DSM-5 and bipolar postpartum depression”. J Affect Disord.
• Patton G.C. et al. “Pregnancy and severe psychiatric illness”. Lancet, 2015.
• NICE Clinical Guideline CG192 — Antenatal and postnatal mental health.
• Российские клинические рекомендации по психическим расстройствам в беременности.