Антипсихотики при БАР — обзор от А.

Антипсихотики (нейролептики) — большой класс препаратов, который в БАР используется не только при психозах. Они работают как антиманиакальные средства (быстрое снятие острой мании), и часть из них — как стабилизаторы настроения (наряду с нормотимиками).

Парадокс: в России название «нейролептик» пугает. На западе всё чаще называют их просто «антипсихотик» — и это менее окрашено. По сути это одно и то же.

Поколения

Первое поколение (типичные)

— Галоперидол, аминазин, трифлуоперазин. — Сильное D2-блокирование, работают быстро при острой мании и психозе. — Высокий риск экстрапирамидных нарушений (тремор, скованность, поздняя дискинезия). — В современной БАР-терапии используются редко, в основном в стационарах при острых состояниях.

Второе поколение (атипичные)

— Кветиапин (Сероквель), оланзапин (Зипрекса), рисперидон (Рисполепт), арипипразол (Абилифай), луразидон (Латуда), зипрасидон (Зелдокс), палиперидон (Инвега), азенапин, карипразин. — Лучше переносимость по экстрапирамидке, но метаболические побочки (вес, диабет, дислипидемия). — Стандарт лечения БАР в современной психиатрии.

Кратко по препаратам

Кветиапин (Сероквель) — самый универсальный

Где работает: маниакальные эпизоды, депрессивные эпизоды БАР, поддерживающая терапия.

Дозы: 25–800 мг (часто 200–400 при поддержке, до 800 при острой мании).

Плюсы: — Работает при обоих полюсах БАР (редкость). — Седативный — помогает спать. — Не вызывает экстрапирамидных нарушений сравнимо с другими.

Минусы: — Прибавка веса (часто 5–10 кг за год). — Метаболический синдром. — Сонливость, особенно первые недели. — Дороговизна оригинала (Сероквель Пролонг ~6000 ₽/мес), но дженерики дешевле.

Кому подходит: широко — это «рабочая лошадка» БАР в России.

Оланзапин (Зипрекса)

Где работает: острая мания, поддерживающая терапия, иногда БАР-депрессия в комбинации.

Дозы: 5–20 мг.

Плюсы: — Сильное антиманиакальное действие. — Эффективен при психотических симптомах.

Минусы: — Сильно прибавляет вес (часто 10–15 кг за год). — Высокий риск метаболического синдрома, диабета. — Седация.

Кому подходит: при острой мании в стационаре, при необходимости быстрого эффекта. Долгосрочно — взвешивать риски.

Рисперидон (Рисполепт, Сперидан)

Где работает: мания, психотические симптомы.

Дозы: 1–6 мг.

Плюсы: — Меньше прибавки веса, чем у оланзапина. — Эффективен при психозе.

Минусы: — Гиперпролактинемия (повышение пролактина → лактация, нарушения менструации, сексуальные дисфункции). — Экстрапирамидные нарушения в высоких дозах.

Кому подходит: при манияях, особенно с психозом. Меньше при поддержке, чем кветиапин.

Арипипразол (Абилифай)

Где работает: мания, поддерживающая терапия. Депрессия — слабая доказательность.

Дозы: 5–30 мг.

Плюсы: — Минимальная прибавка веса (часто меньше 2 кг). — Низкий риск метаболического синдрома. — Лучше для молодых пациентов.

Минусы: — Может вызвать акатизию (внутреннее беспокойство, желание двигаться) — у 10–20%. — Менее седативный (не помогает со сном). — Дорогой.

Кому подходит: молодым, женщинам (без прибавки веса), при необходимости работать когнитивно.

Луразидон (Латуда)

Где работает: БАР-депрессия (одна из главных индикаций), мания.

Дозы: 20–120 мг (важно — принимать с едой ≥ 350 ккал, иначе плохо всасывается).

Плюсы: — Очень слабая прибавка веса. — Работает при депрессивном полюсе (доказательно). — Минимум седации.

Минусы: — Доступность в РФ — проблема. Не всегда есть в аптеках, дорого. — Акатизия.

Кому подходит: БАР-депрессия с непереносимостью прибавки веса.

Карипразин (Реагила)

Современный, обещающий. Депрессия БАР — растущая доказательная база. Меньше веса. Дорого. В РФ есть, но дорого.

Зипрасидон, азенапин, палиперидон

Менее распространены в РФ для БАР. Зипрасидон — хорош по весу, но требует приёма с едой.

Что говорит наука — мета-анализы

Cipriani et al. 2011 (Lancet) — крупный мета-анализ при острой мании. Эффективность (по силе антиманиакального эффекта):

1. Галоперидол (но плохая переносимость).
2. Рисперидон.
3. Оланзапин.
4. Кветиапин.
5. Арипипразол.

Yatham et al. 2018 (CANMAT) — для БАР-депрессии первая линия:

• Кветиапин.
• Луразидон.
• Литий + антидепрессант.

Для поддерживающей терапии:

• Литий.
• Кветиапин.
• Оланзапин (при перенесённом маниакальном эпизоде).
• Арипипразол.
• Ламотриджин (антидепрессивный полюс).

Главные побочки — на что смотреть

— Прибавка веса — следить ежемесячно. Прибавка > 5% за 3 мес — обсудить с врачом. — Метаболический синдром — анализы раз в 6 мес: глюкоза натощак, HbA1c, липидный профиль. — Седация — если мешает дневной активности — сместить приём на ночь, или сменить препарат. — Экстрапирамидные нарушения — тремор, скованность мышц, желание ходить (акатизия). Срочно к врачу. — Поздняя дискинезия — необратимые движения языка, лица. При длительном приёме типичных нейролептиков. У атипичных встречается реже. — Гиперпролактинемия — у рисперидона особенно. ТТГ + пролактин в анализы. — Нейролептический злокачественный синдром — редкая но смертельная реакция: высокая температура, ригидность мышц, спутанность. Срочно скорая. — QT-удлинение на ЭКГ — некоторые препараты. ЭКГ перед началом лечения.

Когда какой выбрать

— Острая мания + психоз: оланзапин, рисперидон, галоперидол (стационар). — Острая мания без психоза: кветиапин, арипипразол. — БАР-депрессия: кветиапин, луразидон, ± литий/ламотриджин. — Поддерживающая после мании: оланзапин, кветиапин, арипипразол. — Молодая женщина с заботой о весе: арипипразол, луразидон. — Пожилой пациент: низкие дозы кветиапина, отдельная осторожность.

Что НЕ работает

— Антипсихотик как «единственное лечение БАР». Часто работает в комбинации с нормотимиком. — Самостоятельная отмена — риск рецидива, мании. — Сравнение «нейролептик = овощ из тебя». Старые типичные могли сильно седировать. Современные атипичные при правильной дозе обычно нет. — «Я выпью покрепче чтобы препарат подействовал». Алкоголь усиливает побочки и снижает эффект.

Стоимость в России

Дженерики — чаще приемлемо.

— Кветиапин дженерик (Сан, Зентива) — 1500–4000 ₽/мес. — Сероквель оригинал — 5000–10000 ₽/мес. — Оланзапин дженерик — 2000–4000 ₽/мес. — Рисперидон дженерик — 800–2000 ₽/мес. — Арипипразол — 3000–8000 ₽/мес. — Латуда — дорого, 10000–20000 ₽/мес.

Связанные термины

• Литий — научный обзор
• Ламотриджин — научный обзор
• Кветиапин — гид
• Психиатр — как найти

Источники

• Cipriani A. et al. “Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania”. Lancet, 2011.
• Yatham L.N. et al. “CANMAT and ISBD 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder”. Bipolar Disord, 2018.
• NICE CG185 — Bipolar disorder.
• Maudsley Prescribing Guidelines.
• FDA prescribing information for atypical antipsychotics.
• Российские клинические рекомендации БАР.