Аффективные темпераменты при БАР: циклотимический, гипертимический, дистимический

Когда говорят «биполярный спектр», за этим обычно стоит имя — Хагоп Акискал (Hagop Akiskal), американский психиатр армянского происхождения, который с 1970-х систематически работал над тем, что сейчас называется концепцией биполярного спектра. Часть его наследия — учение об аффективных темпераментах: устойчивых эмоциональных конституциях, которые лежат под полноценными аффективными расстройствами.

Это не «модный термин». В МКБ-11 циклотимия признана в близкой формулировке. В исследованиях темпераменты используются как фактор риска для БАР. И в клинической практике их учёт меняет подход к лечению — особенно к решению, начинать ли антидепрессант.

В нашем чате эта тема всплывает регулярно. Кто-то говорит: «у меня не БАР, у меня просто темперамент такой». Иногда так и есть. Иногда — это уже больше, чем темперамент. Эта статья — про то, как разобраться.

Базовая идея

Акискал предложил рассматривать аффективную регуляцию как спектр, а не как «болен или не болен». На одном конце — норма. На другом — тяжёлые формы БАР. Между ними — темпераменты: стабильные паттерны переживания и поведения, которые сами по себе диагнозом не являются, но могут быть подложкой для аффективного эпизода и фактором уязвимости.

Темпераменты по Акискалу — четыре основных:

1. Гипертимический — устойчиво приподнятый;
2. Дистимический — устойчиво сниженный;
3. Циклотимический — устойчиво колеблющийся;
4. Раздражительный — устойчиво напряжённо-конфликтный.

Также Акискал описывал тревожный темперамент как пятый.

Гипертимический темперамент

Это конституция, которую часто не воспринимают как клинически значимую, потому что снаружи она выглядит как «успешный энергичный человек».

Типичный профиль:

• Стабильно приподнятое настроение, оптимизм;
• Высокая энергия, мало нужды во сне (5–6 часов хватает);
• Уверенность в себе, иногда грандиозность;
• Социальная смелость, общительность;
• Творчество, продуктивность;
• Готовность к риску, амбициозность;
• Раздражительность при препятствиях;
• Склонность к шопингу, тратам, сексуальной активности — но не на патологическом уровне.

Это не гипомания. Это базовое состояние, которое не флуктуирует в зависимости от обстоятельств. Так человек живёт всю жизнь.

Клиническое значение:

• Часто встречается у успешных предпринимателей, политиков, лидеров;
• В семейном анамнезе — БАР;
• При жизненных ударах или приёме определённых препаратов может трансформироваться в депрессию или смешанное состояние;
• При лечении депрессии у носителей гипертимического темперамента антидепрессанты могут спровоцировать манию.

Дистимический темперамент

«Естественно меланхоличный человек».

Типичный профиль:

• Умеренно сниженный фон большую часть жизни;
• Низкая энергия, повышенная утомляемость;
• Пессимизм, склонность к самокритике;
• Сериозность, отсутствие лёгкости;
• Привычка к самопожертвованию;
• Депрессивная окраска удовольствий;
• Меньше потребности в социальной активности;
• Часто — творческая глубина, эмпатия.

Это не клиническая депрессия. Это базовая настройка, к которой человек привык. Внутри есть устойчивый низкий тон.

Клиническое значение:

• Высокий риск рекуррентной депрессии;
• При биполярном расстройстве часто формирует «БАР II с дистимическим темпераментом»;
• Хорошо отвечает на длительные курсы СИОЗС с осторожностью;
• Психотерапия (особенно КПТ, схема-терапия) — особенно важна.

Циклотимический темперамент

Самый диагностически путаный.

Типичный профиль:

• Регулярные колебания настроения от приподнятого к сниженному;
• Циклы — от часов до недель;
• Эмоциональная лабильность;
• Нестабильность отношений, работы, планов;
• Творческие способности, иногда выраженные;
• Импульсивность;
• Склонность к веществам, рискованному поведению;
• «То гений, то ничтожество» — про себя.

Здесь — основная зона дифференциального диагноза с расстройствами личности, особенно с пограничным (ПРЛ). И с циклотимическим расстройством в узком клиническом смысле (отдельная статья).

Клиническое значение:

• Часто — переход в БАР II при неблагоприятных условиях;
• При лечении депрессии без нормотимика — высокий риск инверсии в гипоманию;
• Нормотимики (часто ламотриджин или вальпроат) дают значительный эффект;
• Психотерапия — IPSRT, КПТ, иногда DBT — критична.

Раздражительный темперамент

Реже описывается отдельно. Сочетает дисфорическую составляющую с активностью.

Типичный профиль:

• Постоянное «низкое кипение»;
• Лёгкость возникновения раздражения и гнева;
• Конфликтность;
• Внутреннее напряжение;
• Часто — высокая работоспособность с риском срывов;
• Чувствительность к критике.

В современных исследованиях иногда рассматривается как подвариант смешанной аффективной конституции — пересечение гипертимических и дистимических черт.

Тревожный темперамент

Пятый по Акискалу. Стабильная высокая тревожность как базовая черта.

Типичный профиль:

• Хроническая фоновая тревога;
• Повышенная осторожность, контроль;
• Соматизация;
• Нарушения сна;
• Часто — коморбидно с дистимическим.

Клиническое значение:

• Фактор риска тревожно-депрессивных расстройств;
• Часто пересекается с БАР II.

Как это применяется клинически

Хороший психиатр при первичной оценке смотрит не только на эпизод, но и на базовый темперамент:

— Если депрессия развивается на гипертимическом темпераменте — вероятен биполярный спектр, антидепрессанты осторожнее; — Если депрессия развивается на дистимическом — чаще униполярная картина; — Если депрессия на циклотимическом — биполярный спектр, нормотимик заранее; — Если есть гипертимия в семье — учитывать; — Если темперамент «смешанный» — предпочтительнее препараты с минимальным риском инверсии.

Это прогностический инструмент, не диагноз.

Почему это особенно важно для нашего сообщества

В чате часто звучит фраза: «я думал, у меня просто такой характер». На самом деле часть людей с БАР годами живут как гипертимические или циклотимические до первого тяжёлого эпизода — и тогда им ставят БАР.

С точки зрения предотвращения и ранней работы:

• Зная свой темперамент, можно лучше понимать свои ранние сигналы;
• Можно стабилизировать ритмы с молодости (IPSRT-элементы);
• Можно избегать триггеров (антидепрессанты в монотерапии, стимуляторы, ночные смены);
• Можно понимать, что «успех» в гипертимическом фоне может быть подложкой для будущего срыва.

Что говорят в чате

барсик_таня

Психиатр первый раз спросил меня про мою маму, отца, бабушку. Не «у кого был БАР», а «как они жили вообще». Я описала: мама всегда оптимистичная, мало спит, много делает, успешная в работе, но страдает периодами тревожной раздражительности. Психиатр сказал: «гипертимический темперамент». Это было первый раз, когда я поняла, что моя депрессия в 28 лет — не «вдруг и из ниоткуда», а на готовой биологической подложке. Это знание странным образом меня успокоило.

2024

❤ 27

м_кирилл

Меня всю жизнь называли «человек настроения». Утром бодрый, к вечеру в яме, в выходные летаю, в понедельник тяжко. Думал — характер. В 35 лет, после полугода сложной депрессии, мне поставили БАР II с циклотимическим темпераментом. На ламотриджине через год качели стали вдвое меньше. Темперамент остался — я всё ещё «человек настроения», но в более узком коридоре. И этого мне хватает, чтобы жить.

2024

❤ 19

Голос А.

Что НЕ работает

• Считать, что темперамент = диагноз. Это разные вещи.
• Считать, что темперамент = приговор. Большинство людей с темпераментом не болеют БАР.
• Использовать темперамент как оправдание поведения. Темперамент — фон, а не разрешение.
• Лечить темперамент препаратами. Лечат эпизоды и расстройства, а не личностные конституции.

Что работает

• Знать свой темперамент и темпераменты родителей.
• Учитывать его при ранних сигналах эпизода.
• При необходимости — корректировать схему лечения с учётом темперамента.
• В психотерапии — работать с принятием своей конституции.

Связанные материалы

• БАР I и БАР II
• Циклотимия
• Дистимия — хроническая лёгкая депрессия
• ПРЛ vs БАР

В чате есть подписчики, которые работали со своим темпераментом в терапии. Реальные истории про «принять свою настройку, не сломать её, но и не разрушиться» — отдельный пласт опыта.