Вальпроат при биполярном расстройстве: эффективность, дозы, побочки

Вальпроат — один из трёх главных нормотимиков «классической линейки» при БАР, наряду с литием и ламотриджином. По западным гайдлайнам (CANMAT 2018, NICE 2014, APA) — препарат первой линии при острой мании и в поддерживающей терапии. В России доступен под несколькими торговыми названиями: вальпроат и его пролонгированные формы.

В «Биполярной семейке» это один из самых обсуждаемых препаратов: люди или хвалят его за «выключенную качель», или жалуются на тремор и набор веса. Эта статья — полный гид: формы, дозы, эффективность, побочки, нюансы при беременности.

Что такое вальпроат

Вальпроат — собирательное название для вальпроевой кислоты (valproic acid, VPA) и её солей (натрия вальпроат, кальция вальпроат, дивалпроекс натрия). Все они в организме превращаются в активное действующее вещество — вальпроевую кислоту.

Изначально — противоэпилептический препарат (1962, Франция). С 1990-х широко применяется в психиатрии.

Главные показания при БАР:

• Острая мания (одобрено FDA, EMA, регистрация в РФ)
• Смешанные состояния (особенно эффективен)
• Поддерживающая терапия БАР
• Быстрая цикличность (часто эффективнее лития)

Формы выпуска

Обычные формы:

• вальпроат — таблетки 100, 300, — дозировка подбирается врачом —
• вальпроат — таблетки 150, 300, — дозировка подбирается врачом —; сироп
• вальпроат — таблетки

Пролонгированные формы (предпочтительнее в психиатрии):

• вальпроат пролонгированной формы — таблетки 300, — дозировка подбирается врачом — с замедленным высвобождением
• вальпроат пролонгированной формы — гранулы для приёма через рот (можно подмешать в еду)
• вальпроат пролонгированной формы — таблетки замедленного высвобождения
• вальпроат пролонгированной формы

Пролонгированные формы — стабильнее держат концентрацию в крови, меньше пиков, меньше побочек.

Как работает

Точный механизм при БАР не до конца ясен. Известные эффекты:

• Усиление ГАМК-ергической передачи (ингибиторного нейромедиатора)
• Блокада натриевых и кальциевых каналов
• Ингибирование гистондеацетилазы (эпигенетический эффект)
• Влияние на клеточные сигнальные каскады (включая GSK-3β, как у лития)

В психиатрии — стабилизирующее действие на нейроны коры и лимбической системы.

Эффективность

Острая мания:

• Эффективен у 50–60% пациентов
• Сопоставим с литием
• Эффект развивается за 1–2 недели
• Особенно эффективен при смешанных состояниях и дисфорических маниях — здесь часто превосходит литий

Биполярная депрессия:

• Эффект слабее, чем при мании
• Часто используется в комбинации (не монотерапия для депрессии)

Поддерживающая терапия:

• Снижает риск маниакальных эпизодов
• На депрессивные эпизоды — эффект слабее лития и ламотриджина
• Особенно эффективен при быстрой цикличности

Быстрая цикличность:

• Один из препаратов выбора по гайдлайнам ISBD
• Часто эффективнее лития в этой подгруппе

Когда выбирают вальпроат вместо лития

Это классический вопрос «литий или вальпроат». Ориентиры:

Чаще выбирают вальпроат при:

• Смешанных состояниях
• Дисфорической мании
• Быстрой цикличности
• Анамнезе плохого ответа на литий
• Заболеваниях почек (литий противопоказан, вальпроат — нет)
• Невозможности регулярного контроля концентрации
• Сопутствующей эпилепсии

Чаще выбирают литий при:

• Классической эйфорической мании
• БАР I с ярко выраженными циклами
• Высоком суицидальном риске (литий имеет уникальный антисуицидальный эффект)
• Хорошем ответе на литий в семейном анамнезе

Дозы и приём

Терапевтическая концентрация в крови: 50–125 мкг/мл (для мании — выше, для поддержания — ниже).

Стартовая доза: обычно — дозировка подбирается врачом — 2 раза в день, с постепенным увеличением.

Поддерживающая доза: — дозировка подбирается врачом —, индивидуально.

Время приёма:

• Обычные формы — 2–3 раза в день с едой
• Пролонгированные — 1 раз в день вечером (или 2 раза)
• С едой обязательно — снижает раздражение желудка

Контроль:

• Концентрация в крови — раз в 1–3 месяца (особенно в начале лечения)
• Анализы печени (АЛТ, АСТ) — раз в 3–6 месяцев
• Общий анализ крови (тромбоциты) — раз в 3–6 месяцев
• Аммиак — при симптомах энцефалопатии

Побочки

Частые

• Тремор — особенно в начале лечения, обычно проходит или становится терпимым
• Седация / сонливость
• Тошнота, желудочные расстройства — особенно на обычных формах; пролонгированные легче
• Прибавка веса — частая проблема, иногда значительная
• Выпадение волос — характерная побочка вальпроата; обычно частичное, обратимое после снижения дозы
• Когнитивные нарушения — снижение скорости мышления, концентрации (часто легко выражены)
• Снижение аппетита, потеря веса (реже, чем прибавка)
• Менструальные нарушения — у женщин

Редкие, но серьёзные

• Гепатотоксичность — особенно у детей до 2 лет, при политерапии. У взрослых редко.
• Панкреатит — редко, но возможен; срочно к врачу при сильной боли в животе
• Тромбоцитопения — снижение тромбоцитов; обычно обратимое
• Гипераммониемическая энцефалопатия — редко, проявляется спутанностью; контроль аммиака
• Синдром гиперандрогении и поликистоз яичников у молодых женщин

Долгосрочные

• Прибавка веса до 10–20 кг у части пациентов
• Метаболический синдром
• Косметические проблемы (выпадение волос, акне)

Беременность — КРИТИЧНО

Это самый важный нюанс при выборе вальпроата у женщин репродуктивного возраста.

Вальпроат — один из самых тератогенных препаратов в психиатрии.

Риски:

• Дефекты нервной трубки (spina bifida) — риск в 10–20 раз выше, чем в популяции
• Краниофациальные дефекты
• Сердечные пороки
• Когнитивные нарушения у ребёнка — снижение IQ на 7–9 пунктов (исследования FAVD)
• Аутизм и СДВГ — повышенный риск при внутриутробной экспозиции

По западным гайдлайнам (NICE, EMA, FDA):

• Не назначать женщинам репродуктивного возраста, кроме исключительных случаев
• Если назначен — обязательная контрацепция (несколько методов)
• При планировании беременности — заранее переход на безопасные препараты
• В России регулирование менее строгое, но риски те же

В Великобритании — действует Pregnancy Prevention Programme: ежегодная подпись женщины о понимании рисков, обязательная контрацепция, регулярная переоценка.

Если ты женщина детородного возраста и тебе предлагают вальпроат — обсуди с врачом альтернативы (литий, ламотриджин, кветиапин, луразидон).

Лекарственные взаимодействия

— Ламотриджин — вальпроат значительно повышает концентрацию ламотриджина в крови; при добавлении ламотриджина к вальпроату — стартовая доза в 2 раза меньше, увеличение медленнее (риск синдрома Стивенса-Джонсона) — Карбамазепин — снижает концентрацию вальпроата; вальпроат повышает токсичный метаболит карбамазепина — Антикоагулянты (варфарин) — вальпроат может усилить эффект — Аспирин — повышает свободную фракцию вальпроата — Антибиотики (карбапенемы) — резко снижают концентрацию вальпроата, опасно — Алкоголь — усиливает седацию, нагрузка на печень

Отмена

Резкая отмена — нежелательна (риск рецидива мании, у людей с эпилепсией — судорог).

Постепенно, под контролем врача. Обычно — снижение в течение 2–4 недель при необходимости.

Сравнение с другими нормотимиками

Что говорит Запад

NIMH (US): вальпроат — один из основных стабилизаторов настроения при остром маниакальном эпизоде.

NICE (UK, 2014): не первая линия при женщинах детородного возраста; первая линия — литий; вальпроат — при противопоказаниях к литию или плохой переносимости.

CANMAT 2018: уровень 1 (наивысший) для острой мании, уровень 2 для поддерживающей терапии.

APA (US): в комбинации с другими — особенно при смешанных и резистентных формах.

Что чувствуется в реальности

м_кирилл

4 года на вальпроат пролонгированной формы, — дозировка подбирается врачом — на ночь. Литий не подошёл — почки начали давать сбои. вальпроат держит ровно. Из побочек — небольшой тремор в первые недели и +6 кг веса. С весом справился через спорт. Качели в маниакальную сторону — ушли почти полностью. Депрессии случаются, но мягче и реже. Это рабочая опция, особенно когда литий не подходит.

2024

❤ 28

Что НЕ работает

— Резкая отмена «попробовать без» — Самостоятельное повышение дозы — Пропуски без замены — концентрация падает быстро — Игнорирование контроля анализов — Алкоголь регулярно — нагрузка на печень — У женщин — приём без эффективной контрацепции

Что работает

— Регулярный приём в одно время — Пролонгированные формы для стабильной концентрации — Регулярный контроль концентрации, печени, тромбоцитов — Психотерапия параллельно — Контроль веса с самого начала

Связанные материалы

• Литий — большой гид
• Ламотриджин — большой гид
• Кветиапин — большой гид
• Беременность и БАР
• Быстрая цикличность

В чате есть подписчики на разных формах вальпроата много лет. Реальные истории про подбор дозы, борьбу с весом и долгосрочную ремиссию.